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喉镜 

间接喉镜
间接喉镜是最常用的喉部检查方法。间接喉镜是一个有柄的圆形平面镜,镜面与镜柄相交呈120度,镜面的直径各有不同,应根据受检者的咽腔情况选取合适大小的间接喉镜检查。
检查时受检者正坐在椅子上,身体前倾,张口伸舌,用清洁纱布包住舌前三分之一,将舌拉向前下,将间接喉镜加热但不烫后置于口咽部,嘱受检者深呼吸,发“衣”音,使舌根前移,会厌上举,通过额镜对光或头灯照亮间接喉镜镜面,观察镜中的影像来检查喉部结构。放入间接喉镜时,需将镜面向下,迅速而稳妥地与水平面成45度贴放在软腭部而不接触舌、硬腭及扁桃体,以免引起恶心反射而妨碍检查。如果受检者咽反射较重而不能配合,可于咽部喷少许1%的地卡因再进行检查。因镜面向下倾斜45度,故镜内所见喉部影像与真实的的喉部位置前后倒置而左右不变。因间接喉镜镜面大小的限制,不能同时看到喉的全部,故应将镜面缓缓转动,逐个区域检查喉部。
这种方法具有简便易行,容易掌握及患者痛苦小等优点,其局限性包括:咽反射敏感的患者不能耐受;舌根肥厚及会厌抬举欠佳的患者喉部检查不满意;儿童因喉部解剖发育的特点难以观察到喉部的病变。

直接喉镜
直接喉镜检查喉部时需要用直接喉镜将舌根及会厌直接挑起,不属于喉部的常规检查方法,因为该检查属于喉部检查中有创的检查方法,患者在黏膜表面麻醉的情况下一般难以耐受,通常需要住院在全身麻醉条件下进行。直接喉镜能详细了解喉部结构的异常,明确病变的部位及范围,必要时对病变组织进行活检。直接喉镜检查不能获得喉的功能性指标。自从纤维喉镜及电子喉镜开展以来,直接喉镜作为一种检查手段其应用范围越来越小,但作为一种手术操作手段广泛应用于临床。
直接喉镜按其用途不同可有多种类型,如薄片形喉镜(片形有直、弯两种,一般用于麻醉科)、普通直接喉镜、侧裂直接喉镜、前联合喉镜、支撑喉镜及悬吊喉镜等。按其大小又有婴儿、儿童和成人喉镜之分。如果附加特殊设备,如显微镜、激光系统、内窥镜系统、照相机及摄像系统等,更便于检查、手术治疗及教学。

1.适应证
(1)间接喉检查法及纤维喉镜检查不成功,或间接喉镜及纤维喉镜视野暴露不满意者可行直接喉镜检查法。
(2)取喉部组织活检标本,或直接抹拭喉部分泌物做检查。
(3)喉部病变的治疗,如良性肿瘤切除术(如声带息肉、小的喉部良性肿瘤切除)。喉瘢痕性狭窄扩张术、电灼术、局部用药及取出喉、气管、食管上端的异物等手术。
(4)气管内麻醉术或支气管镜检查时不易下管者可借直接喉镜协助。
(5)用于气管内插管,用于麻醉插管和抢救喉阻塞患者。
(6)小儿支气镜检查时,可先用侧裂直接喉镜暴露声门,然后导入支气管镜。

2.禁忌证
颈椎病变,如脱位、结核、外伤等,均不适宜施行此术。重病、重度衰弱和妊娠晚期虽非绝对禁忌证,但应十分谨慎。

3.检查方法(支撑喉镜及悬吊喉镜除外)
黏膜表面麻醉状态下进行直接喉镜检查法,术者左手持镜,放一厚层纱布块保护上列牙齿,以右手示指推开上唇,以免被镜压在牙上受伤,然后将镜沿舌背送入口腔,转移向中线深入直达舌根,从喉镜中看到会厌时,右手拇指和示指分别从前后协助握持镜管。使喉镜近端向上倾斜(坐位时向前倾斜),远端指向咽后壁,但勿与之接触。继续进镜超过会厌游离缘,看清会厌结节后,左手以平行向上的力量提起喉镜,加压于会厌,使其完全提起,即可暴露喉腔。此时如发生喉痉挛而声门裂紧闭,不能窥及声门裂时,应将喉镜固定原位不动,稍待片刻等待喉痉挛接触后即可看到喉内的形象。如喉镜过深,触及喉腔黏膜引起反射性痉挛,应撤回喉镜少许,喉痉挛解除后,再进行观察,告受检者发“衣”音,观察声带运动情况,此时术者可利用右手从事各种必要的操作。
若受检者颈短而粗,声带前连合不易暴露时,须将其头部抬高,左手用力向上提起喉镜,右手拇指从喉镜下方向上用力,右手其余各指扣住患者右侧上列牙齿,协同用力托举会厌。如此法不成功,可请助手将甲状软骨向下压迫或改用前联合喉镜检查。前联合喉镜不但可清楚看到声带前联合,并可插入声门裂,检查声门下腔。检查幼儿时,为防此术后发生喉水肿,喉镜尖端也可不压迫会厌,只将舌根向前提起,会厌随之竖立,即可暴露喉腔。

4.并发症
通常很少发生。在幼儿,特别是有痉挛素质者,术中可发生严重的,甚至有生命危险的喉痉挛。操作中,动作尽量轻柔,减少对咽、喉黏膜的损伤,减少发生血肿、出血或继发感染的几率。
纤维喉镜
纤维喉镜是目前在耳鼻咽喉科应用最广泛的导光纤维内镜。纤维喉镜利用透光玻璃纤维的可弯曲性、纤维光束亮度强和可向任何方向导光的特点,制成镜体细而软的喉镜,光源用卤素灯的冷光源。纤维喉镜检查系统由镜体、冷光源和附件三部分所组成,因其可经前鼻孔插入而检查鼻咽、口咽、喉咽和喉部,故又称之为纤维鼻咽喉镜。纤维喉镜有不同的种类和规格,其常用的纤维喉镜的镜体长有效长度为300mm以上,远端可向上弯曲90~130度,向下弯曲60~90度,视角为50度。目前临床上常用的纤维喉镜的外径为3.2mm~6mm,可应用于儿童及成人的检查,同时纤维喉镜内具有管腔,能够放入钳子进行活检及手术,同时可利用管腔进行负压吸引以及通过管腔喉部局部给药。纤维喉镜可与摄像系统及计算机系统连接,可利用计算机对记录的图像及视频进行处理。

1.适应证
基本同直接喉镜检查,因纤维喉镜具有镜体柔软可弯曲、光亮度强,能经鼻腔插入进行检查,故对咽部过度敏感、牙关紧闭、张口困难、颈椎强直、颈短、舌体过高、舌系带过短、会厌遮盖喉入口等原因造成间接喉镜及直接喉镜检查困难者尤为适宜。由于纤维喉镜能够接近检查部位并能通过显示器将其放大,故可发现隐蔽的病变和早期微小的病变,并能开展局部病变活检及对较小的声带小结及息肉进行手术。配备摄录像系统尚可动态观察病变的发展过程。

2.禁忌证
纤维喉镜无明确绝对禁忌证,对于上呼吸道有急性炎症伴有呼吸困难者,心肺有严重病变者,对地卡因过敏者,不明原因的重度喉梗阻者可视为相对禁忌证。

3.检查方法
检查前通常需要鼻腔及咽喉部黏膜表面麻醉。麻醉常用1%的地卡因喷雾。经鼻检查还应在鼻腔行麻黄素喷雾收缩鼻腔。成人黏膜面麻醉用地卡因的总剂量不要超过60mg。
纤维喉镜可经鼻或经口进行检查。经鼻检查可同时观察鼻腔及鼻咽部的情况,镜体易固定,纤维喉镜端沿咽后壁插入时咽反射轻,无舌体的干扰,操作方便。但如果遇到鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻腔息肉或新生物,近期反复鼻出血或多脓涕者可经口检查。通常左手持镜体的操纵部,右手握持镜体的远端,沿鼻腔底或中鼻道进入鼻咽部,调节镜体的曲度向下弯曲观察舌根、会厌(舌面及喉面)、会厌谷、梨状窝、杓状黏膜及杓间区、室带、声带、前联合及声门下黏膜组织,注意喉部黏膜的颜色、形态、有无溃疡、充血及新生物,注意观察声门裂的大小,声室带的活动及对称性。如需要观察喉咽部,可嘱患者紧闭口唇做鼓气动作,待食管入口开放的瞬间,可观察到梨状窝及环后区的情况。

4.优点
(1)镜体细软可弯曲,患者不需要特殊体位,痛苦及创伤微小,对颈部畸形、张口困难及体弱、危重的患者均可进行检查。
(2)操作简便,更利于在自然的发音状态下检查喉部的各种病变。
(3)镜管末端接近解剖部位,特别是对于颈短、舌体肥厚、咽腔狭小及婴儿型会厌患者的检查效果好。

5.缺点

物镜镜面小,镜管较长,产生鱼眼效应,图像容易失真变形,颜色保真度低。


电子喉镜
电子喉镜外形和纤维喉镜类似,也是软管纤维内镜,近年来广泛应用于临床。电子喉镜内镜影像系统在内镜尖端配以CCD片,作为超小型摄像机,获得的影像转换为点在信号后传输,采用电子导向系统取代导光纤维束,同时连接数字影像处理系统,可以获得更高清晰的图像。电子导像系统包括屏幕显示,录像装置等,和纤维内镜组装成一体。通过与电子喉镜连接的计算机,可以通过计算机对电子喉镜图像进行相关处理。其适应证、优缺点及检查方法同纤维喉镜。
动态喉镜/频闪喉镜
声带的振动特性反映了喉的发声功能,是噪音医学研究的重要课题,动态喉镜/频闪喉镜是目前研究喉发生功能的主要检查方法。

1.动态喉镜检查
动态喉镜检查又称为频闪喉镜检查,主要用于观察发声时声带的振动特性,是惟一能看到声带黏膜波移动方式的检查。它可以观察到声带的振动规律,对声带疾病的诊断(如声带囊肿、早期声带癌)以及声带手术前后的对比提供了客观依据。随着电子技术的进步,目前已实现了将动态喉镜的图像通过电子计算机分析,使动态喉镜检查更多地排除主观因素,并向定量化发展。因此动态喉镜检查在喉科学、嗓音医学和艺术噪音医学领域有重要的意义。
(1)原理人发声时频率较高,声带振动较快,肉眼难以观察到声带振动的真实情况。因此要详细观察声带振动的真实情况需借助于某种方法,使声带的快速振动相对地慢下来,这种方法就是动态喉镜的检查方法。动态喉镜的基本原理是:①当一个快速移动的高频波被一个低频闪烁波过滤后,这个快速移动的高频波将变为缓慢、移动的波形,易于观察。②Talbot定律:人眼对于一系列时间间隔小于0.2秒的图像,所感觉到的是一种连续的动态画面。
(2)检查方法动态喉镜的检查方法与直管放大喉镜基本相同,其不同点是光源为间断的闪光光源,即将直管放大喉镜与闪光喉镜冷光源通过光导纤维连接。摄像系统在直管放大喉镜的目镜端,可以将声带真实振动状态记录下来,然后通过录像重放,细致地观察声带的振动和喉部病变的情况。按临床需要检查动相、静相及0度到360度的相位,发真声、假声、低音调、高音调、弱音、强音时声带的振动形态,并根据需要进行录像。

(3)动态喉镜观察指标或参数

①声带振动的对称性声带振动的对称性是参考声带开启闭合的时相和声带横向偏移的宽度来判断的。如果声带振动对称,表现为对称的、互为镜像的运动;如果在某一时相的运动不对称时,表现为一个侧声带的运动超出了应有的时相或者出现了另一个声带的跟随运动,这是声带运动的一个重要特点。

②声带振动的周期性正常声带是有规律地振动,如振动失去规律即意味着有非周期性振动。当动态频闪光与基频同步时,可见声带的静态画面。在这种同步状态下,如果可见声带的任何运动则提示声带的非周期性振动。

③声带振动的幅度声带振动的振幅能反映声带本身的张力,是一个反映声带有效振动的客观指标。如声带振动部分缩小,厚度及硬度增加,则振幅减小;如声带张力减低,则振幅增大。

④声带黏膜波动黏膜波的变化直接反映声带双重振动体的组织学改变,因此是声带有无病理变化的一个敏感指标。

⑤声门闭合程度发声时由于声带振动极快,用普通喉镜不能确定声门真正闭合状态,只能在动态喉镜下才能予以确定。声带的各种病变都会引起声带振动模式发生变化,导致发声功能异常。

(4)动态喉镜检查的意义
①细微病变的诊断通过观察黏膜波情况有助于发现普通光源下难以发现的病变,如声带沟、声带内的微小囊肿、声带瘢痕等。
②明确病变范围对于声带游离缘或声带游离缘下方的病变,如宽基息肉,声带棱形隆起等,通过观察黏膜波可以了解病变基底部的宽度,指导手术切除范围。
③噪音外科方面根据声带振动及黏膜波情况,可鉴别形态类似的增生病变或发现声带细微结构的改变,以确定手术方法。
④动态观察病变进展情况声带浅层病变只对黏膜波有影响,当病变向深层发展时则对黏膜波及声带振动均有影响。
2.超高速电影摄影
超高速电影摄影可以对声带振动进行更细致的观察。超高速所摄制的影片可提供每一次振动周期声带的复杂振动过程、频率和强度的细节,同时也可以摄取非语言现象的喉功能,如咳嗽、哭笑、咳痰等动作。
(1)原理及仪器
超高速喉部摄像系统由氙灯,一套能把受检查的喉部光反映射到摄像机的光学系统,一架超高速摄像机,一套操作光源和摄像机的电子系统,以及一台能提供时间显示的脉冲式电机等组成。
超高速声带振动的拍摄,其速度控制在每秒1000~5000帧,比正常人声带振动频率快20~30倍。如某人发声时,声带振动的频率为125Hz,则对其进行摄像的速度应是每秒3000帧,即每一振动周期要拍摄约25帧图像。当这种振动模式在正常速度,每秒24帧,进行放映时,影片上声带动极慢地呈现出来,而且放映的图像也被放大125倍。有益的是声信号也可同时记录在胶片上,以便比较声音和声带振动形象。
(2)应用
        超高速喉部摄影系统由于造价高,资料积累过程非常耗时,在一些患者身上无法操作,而且检查费用也较高等因素决定了它不能在临床上广泛应用,但在声学研究及教学中,超高速摄影却颇有作用。虽然超高速摄影检查不适合作为一种常规的手段来诊断嗓音的障碍,但它能提供声带振动周期中声门的开启次数,并能定量评价每一侧声带的振动情况,这些信息对理解声带的振动特性及振动机制有一定的价值。因为超高速摄影像可以记录声带运动的图像,而且可以多次放映,对研究喉部的生理功能及其异常现象,发现早期的喉部病变,对喉部疾病患者进行追踪观察,以及喉部手术前,后进行对比等均有较大的价值。
        声图是将喉发出的声音信号记录下来,经过电处理后转换而成的描记图形,凭借此图分析声音和话声。经仪器描记的声音图谱所反应的是声音的物理特征,它是一种客观的检查方法,不能代替人用听觉辨别声音音色及其响度的生理作用,故声图检查应与主观检查法结合应用。
1.仪器构成
        声图仪主要由3部分组成:录音装置,将原始声信号记录在磁带上;外差式频率分析装置,是将所记录的信号以45Hz(狭带)或300Hz(宽带)进行频谱分析;显示装置,将分析的结果显示在荧光屏上或记录在专用记录纸上。显示的图形有两种:一种是时间、频率、强度的三维连续图形;另一种是在某一时间断面上的瞬间信号的二维图形。
2.原理
        声图仪是利用声学仪器和方法提取各种嗓音中共有的和特有的参数,如基频、强度、持续时间、各共振峰等的异常情况,再将这些参数与临床相对照,并找出其中的关系。通过分析波型和数据,做出客观的结论和判断。
3.声图的分析
        声音信号经频率分析装置处理后以电压电流烧灼的方法,在电敏记录纸上画出的图形即为声图,纵坐标代表频率的分布,横坐标代表时间的推移,记录纸被烧灼的深浅程度代表声音信号的强度,通常可从浅到深分为几个等级。
正常元音的声图,其图形规则、整齐而清晰。在各种嗓音嘶哑的声图中,可见噪音成分增加,且与嘶哑的程度成正比。
4.应用
        声图问世已40余年,现已被广泛应用于临床各科,尤其是喉科。其实用价值是:正常人发声图形的鉴定;分析各种病理噪音的特征,结合临床可辅助诊断;用作客观记录,比较各种手术或非手术治疗的效果;研究噪音(包括艺术噪音)的音质;用于语言缺陷、言语矫治及言语医学各领域;声图为法医的一项重要鉴定手段。
声门图
       声门图是通过特殊的设备及计算机系统测量声门动态变化过程而而得到的曲线,它不能直接对声门面积进行动态的测量,但可以间接反映声门面积大小的变化。它是研究噪音生理病理、歌唱嗓音的喉病诊断的重要手段。
1.原理
       人体组织的导电性能良好,就像是由一只只电阻器构成,其物理特性符合欧姆定律,即电流与电压成正比,与本身阻力呈反比。当电流通过人体组织时,形成的电压与它的电阻成正比,这就是电声门图的使用原理。
2.检测方法
       电声门图检查是将两个金属电极放在受检者颈部喉的两侧相当于双侧甲状软骨板下1/3与声门相应的位置,适当调节电极放置部位,使图的波幅到最大时为宜,测试时请受试者自然发胸声区元音/ae/或/a:/,持续三秒,经A/D转换后,由软件计算得出电声门图波形及电声门图各参数。
3.临床应用
       电声门图仪作为一项喉功能检测仪器,能够在不影响发声条件下,无损伤地检测声带振动的规律性,声门的开启与关闭状态以及声带不同的振动方式。作为一种临床检查仪器,特别能够反映声带下缘和声带闭合阶段的状态,从而弥补了内镜检查的不足,特别适用于喉镜检查不合作儿童以及各种不适宜喉镜检查的患者。利用电声门图波形及其参数分析声带的振动和闭合情况,有助于喉疾病诊断、治疗及声学研究。临床上的利用电声图研究较多疾病有声带息肉、声带小结、声带麻痹(单侧)、喉癌及声带白斑。
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